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衍墨轩书屋 >> 【医宗金鉴】清代医术指南 >> 辫阳明病脉症并治全篇1-6

辫阳明病脉症并治全篇1-6

病人小便不利,大便时而困难时而容易,有时轻微发热,气喘、头目昏眩不能平卧的,这表明体内有燥屎,适宜用大承气汤治疗。

【注释】患阳明病的人,通常小便通利,大便就会干结;小便不利,大便就不会干结。由此可知,大便干结与否,不在于热的有无,而在于津液是否枯竭。现在病人小便不利,大便却时而困难时而容易,这是因为热邪即将结聚,但津液尚未枯竭。有时轻微发热,是热邪入里;气喘,是热邪上乘于肺;头目昏眩,是热邪上乘于心;不能平卧,是热邪并于阳分。这些都是热邪结聚、大便干结的征兆,也是神志昏蒙、谵语发狂的先兆。即便没有腹部胀满疼痛,也必定有燥屎,适宜用大承气汤攻下,病自然会痊愈。

【集注】王三阳说:对于这种病症,不可轻易用药,必须用手按压患者脐腹,若有硬块,且伴有气喘、头目昏眩不能平卧,才可以攻下。为什么呢?因为大便有时而困难时而容易的情况。

林澜说:既然已经出现时而轻微发热,气喘、头目昏眩不能平卧,那么就可以确定有燥屎。自然应当以攻下里实之邪为当务之急,怎么能再受“小便通利、大便干结才可攻下”这种常规方法的束缚呢!

汪琥说:这一条所述病症未经攻下就有燥屎,是医生不容易辨别的证候。成无己说:小便通利,大便就会干结,这是有燥屎的常见情形。现在病人小便不利,大便时而困难时而容易,怎么知道有燥屎呢?因为大实、大满的病症,大小便都会不通。大便被燥屎堵塞,那些还没有坚硬结块的,有时会一并排出,所以时而容易;那些极其坚硬结块的,始终留在大肠之中,所以时而困难。燥屎在下部结聚,浊气向上攻冲,因此有时轻微发热;轻微发热,是热邪伏于体内不能发泄。后面条文辨析说:浊气上乘于心肺,所以既头目昏眩又气喘。不能平卧,是因为胃中有燥屎扰动,也就是胃不和则卧不安。以上这些,都是有燥屎的征象,所以说“适宜用大承气汤”。

病人五、六天不大便,脐周疼痛,烦躁不安,发作有定时,这表明有燥屎,所以导致不大便。

【注释】病人五、六天不大便,脐周疼痛,这是因为肠胃中的燥屎结聚,没有出路,所以脐周疼痛。烦躁不安发作有定时,是因为燥屎产生的秽热向上攻冲就会烦躁,不攻冲时就不烦躁,所以发作有定时。不需要用小承气汤试探,可直接用大承气汤攻下燥屎,大便通畅后病自然会痊愈。

【集注】方有执说:这里所说的“病人”,是指所有患病之人,若出现这样的症状,都应当按照这种方法治疗。这是告诉人们辨别各种胃家实症的主要原则。

程应旄说:使用攻下之法,必须确定有燥屎,才不会误攻。所以检验是否有燥屎的方法,不可不掌握,不能只依靠是否有矢气这一点。病人虽然五、六天不大便,但屎是否干燥,还不能确定。只要脐周疼痛,就可知肠胃干燥,屎没有出路,滞涩在一处而作痛;烦躁不安发作有定时,是因为屎气攻动就会烦躁发作,有时屎气潜伏不动,也就不烦躁。既有脐周疼痛,又有发作定时的烦躁,断定不大便的原因是有燥屎,应该不会有差错,为什么不能用大承气汤攻下呢!

经过剧烈攻下之后,六七天不大便,烦躁没有解除,腹部胀满疼痛,这表明还有燥屎。之所以这样,是因为本来就有宿食,适宜用大承气汤治疗。

【注释】这一条承接上一条,进一步说明治疗方法。攻下之后,如果燥屎没有排尽,就仍需攻下。在剧烈攻下之后,过了六七天又不大便,烦躁也没有缓解,腹部仍然胀满疼痛,这是还有燥屎没有完全排出。出现这种情况,是因为本来就有宿食,适宜再次用大承气汤攻下,病自然会痊愈。

【集注】程知说:经过剧烈攻下之后,疾病应该得到缓解,然而又六七天不大便,烦躁不缓解且腹部胀满疼痛,这必然是还有燥屎没有排尽。因为宿食因为热邪又重新结成硬块。

阳明病,攻下之后,体表还有热,手足温暖,没有出现结胸,心中感到烦闷不适,有饥饿感但不能进食,只是头部出汗,用栀子豉汤主治。

【注释】阳明经的病症攻下之后,身体发热没有消除,手足温暖,没有形成结胸,这表明陷入体内的邪气较浅。心中烦闷不适,有饥饿感但不能进食,只是头部出汗,这是阳热之邪在胸膈之间熏蒸郁积。所以适宜用栀子豉汤,使热邪上涌而解。

【集注】程知说:体表还有热,是因为经中的邪气没有解除;手足温暖,说明热邪入里还不深。

程应旄说:烦闷扰乱胃气,所以有饥饿感但不能进食。热邪郁积,气被熏蒸,所以只是头部出汗。

魏荔彤说:表邪还没有完全传入里,就认为是胃家实症而急忙攻下,那么体表的热终究不能随着下药而被清除。于是虽然发热但没有潮热,手足虽然温暖但没有连绵不断的出汗,这表明在表的邪气仍然在表,攻下只是白白损伤里气而已!即便不至于像太阳病误下那样完全形成结胸,但心下烦闷不适,有饥饿感但不能进食,只是头部出汗,说明阳明经蒸腾的热邪,被寒凉的药物郁积,都凝聚阻塞在胸膈之上,病症已经很明显了。但疾病仍然带有表证,既不能再次攻下,而且邪气已经入里,又不能再发汗,只有用栀子豉汤主治,仍然按照太阳病的治法来处理。

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